본인부담상한액 환급금 조회 및 신청하기

본인부담액 상한제는 의료비가 너무 많이 들어 가계의 부담을 줄여주는 방법으로 연간 본인 지불해야 할 금액이 정해진 한도를 초과하게 되면 초과한 부분을 건강보험공단에서 부담(환급)해주는 제도이다.

 

병원비나 치료비를 지급한 과정에서 정해진 기준을 초과하거나 부당하게 책정된 경우 그 차액을 돌려받는다.

본인부담상한액은 자동으로 환급되지 않고 본인이 신청해야 받을 수 있으니 대상자인지 조회하고 신청해야 한다.

 

본인부담상한액 환급금 조회 및 신청방법

 

본인부담액 상한제 적용 구분

건강보험 본인부담금액은 사전급여와 사후환급으로 나뉜다.

1. 사전급여

건강보험 본인부담금의 총액이 연간 최고 상한액 (2024년 기준 808만원)을 초과할 때 적용된다. 이 경우 병의원 및 약국은 초과된 금액을 환자에게 청구하지 않고 해당금액을 건강보험 공단에 청구하여 지급받게 된다. 즉 환자는 상한액을 초과한 부분에 대해서는 직접 지불하지 않게 되는 것이다.

 

2. 사후 환급

환자가 병의원 및 약국에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말 경에 최종합산해 본인부담상한액을 넘는 경우 그 금액을 공단이 환자에게 돌려준다.

 

본인부담상한액 알아보기

 

 

본인부담상한액 환급금 조회하기

 

본인부담액환급금은 국민건강보험공단에서 조회할 수 있다. 이밖에도 환급금이 발생하는 이유로 자동이체 오류, 과오된 납부 의료비가 있다. 이 또한 조회가 가능하니 국민건강보험공단 환급금 조회로 확인한다.

 

국민건강보험 로그인 → 민원여기요 클릭 → 개인민원 → 환급금(지원금) 조회/신청하기 클릭 → 대상자이면 환급금액이 나온다.

 

 

 

 

 

본인부담액상한액 기준

본인부담상한액은 건강보험 급여 금액과 개인소득에 따라 다르게 설정되며 요양병원 입원일수가 120일을 초과하는 경우와 그 밖의 경우에 따라 구분되며 다음과 같은 기준으로 적용된다.

 

연도	요양병원 입원일수	저소득                                           연평균 보험료 분위                                                    고소득
		1분위	2-3분위	4-5분위	6-7분위	8분위	9분위	10분위
2024년	120일 초과입원	138만원	174만원	235만원	388만원	557만원	669만원	1,050만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	167만원	313만원	428만원	514만원	808만원
2023년	120일 초과입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1.014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
2022년	120일  초과입원	128만원	160만원	217만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	그 밖의 경우	83만원	103만원	155만원

 

 설명하자면, 저소득 1분위에 해당하는 사람이 지난해 건강보험 급여 의료비로 200만 원을 지급했다면 23년 기준 본인부담상한액 기준 83만 원이라서 건강보험공단에서 117만 원을 돌려받을 수 있다.

 

그러나 요양병원에서 1년간 120일을 넘게 입원을 하면서 지급한 금액이 200만원 이라면 본인부담상한액이 128만 원 이므로 72만 원을 돌려받게 된다.

 

본인부담상한액 초과금 대상자인 경우라고 생각된다면 국민건강보험공단에 접속해 온라인으로 확인하고 신청하는 것이 가장 빠르다. 하지만 국민건강보험공단에서는 본인부담상한액 초과 대상자들에게 8월 중순부터 신청안내문을 우편으로 발송하고 있으니 온라인 신청이 힘든 경우는 전화나 팩스를 통해 신청할 수 있다.

 

 

 

본인부담상한액 환급금신청방법

공단에서 본인부담금상한제 사후환급금 지급 대상자에게 발송한 신청서를 받은 사람은 인적사항과 지급받을 계좌를 기재해 신청한다.

 

1) 인터넷 신청 :  건강관리보험공단 홈페이지 → 인증서 로그인 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금(지원금) 조회/신청 → 본인부담환급금 신청

 

 

 

 

2) The건강보험(모바일앱) → The건강보험 → 인증서로그인 → 상단 조회 선택 → 환급금(지원금)조회/신청

→ 본인부담환급금신청

 

 

 

 

 

3) 방문 : 관할지사에 방문신청 (신분증필수).

 

 

 

 

4) 유선신청(전화) : 1577 -1000으로 신청가능하나 발송된 안내서 내역만 해당 계좌 접수 가능.

 

5) 팩스, 우편(서면신청) : 환급금지급신청서에 은행명, 계좌번호, 예금주성명, 주민등록번호, 신청인과 수진자의 관계기재

 

6) 대리신청 : 치매 또는 부득이한 사정으로 대리 신청할 경우, 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 신청할 수 있다. (필요서류 : 진단서, 가족관계증명서, 신분증, 위임장, 추가 증빙서류 필요함)

 

안내문을 지급받은 대상자는 신청 후 7일 이내 등록한 계좌로 지급받을 수 있다.

 

 

제외 및 환수 대상

건강보험이 적용되지 않는,

 

– MRI비용,

– 상급병실료 차액.

– 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비.

– 기타 비급여 진료비.

 

– 보험료 체납 후 진료.

– 선별급여 대상인 본인부담금.

– 2~3인실 입원료.

 

– 추나요법(한방)및 임플란트의 본인일부부담금.

– 진료를 받은 사람의 고의나 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받았을 경우.

– 제3자의 행위로 인한 진료.

 

– 병원이 착요 청구.

– 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급이 확인될 경우.

– 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부금액에 대해 환수 고지할 수 있음.

 

4세대 실손의료보험 비급여 이용량에 따른 할인과 할증